ࡱ> KMJb`7,hbjbj.v'Y!  \%\%\%8ClD\9\%)()))+|,,Lx,(<2>2>2>2/m24548$";h=8i,++",,8))b9(111,j)8)<21,<2111)dD _;\% -612<9<91?@.:?1?1(,,1,,,,,88z1^,,,9,,,,dX$X$  Voor de behandelende arts in verband met een melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van het overlijden als gevolg van de toepassing van levensbeindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, bedoeld in Artikel 2 van het Besluit van 19 november 1997, Staatsblad 550, 1997. Bij melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van een niet-natuurlijke dood als gevolg van levensbeindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding verstrekt de behandelend arts aan de gemeentelijke lijkschouwer een verslag dat is opgesteld volgens onderstaand model. NOTA BENE: U wordt verzocht de antwoorden op de gestelde vragen te motiveren. Het staat vrij om bij de beantwoording van vragen nadere informatie te verschaffen in bijlagen. Ook indien de ruimte voor beantwoording van een vraag tekortschiet s.v.p. gebruik maken van een bijlage. Vergeet niet op de bijlage duidelijk aan te geven op welke vraag of vragen deze betrekking heeft. GEGEVENS BETREFFENDE DE ARTS Achternaam:  FORMTEXT       Voorletters:  FORMTEXT   geslacht:  FORMCHECKBOX  man  FORMCHECKBOX  vrouw* Functie:  FORMCHECKBOX  huisarts  FORMCHECKBOX  verpleeghuisarts  FORMCHECKBOX  specialist:  FORMTEXT       (naam specialisme) Instellingsnaam (voor zover van toepassing):  FORMTEXT       Werkadres:  FORMTEXT       Postcode / Plaats:  FORMTEXT       FORMTEXT    FORMTEXT       GEGEVENS BETREFFENDE DE OVERLEDENE Achternaam:  FORMTEXT       Voorletters:  FORMTEXT       geslacht:  FORMCHECKBOX  man  FORMCHECKBOX  vrouw* Datum overlijden:  FORMTEXT       leeftijd:  FORMTEXT     Gemeente waarin overleden:  FORMTEXT       I De ziektegeschiedenis 1. Aan welke aandoening(en) leed de patint en sinds wanneer?  FORMTEXT   2. Welke medische therapien zijn beproefd?  FORMTEXT   3. Was genezing van de patint nog mogelijk?  FORMTEXT   4. Waarin bestond het lijden van de patint?  FORMTEXT   5a. Waren er nog mogelijkheden om het lijden van de patint te verlichten?  FORMTEXT   5b. Zo ja, hoe stond de patint tegenover deze alternatieven?  FORMTEXT   6. Op welke termijn werd naar schatting het overlijden verwacht indien niet tot levensbeindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding was overgegaan?  FORMTEXT   II Verzoek tot levensbeindiging of hulp bij zelfdoding 7a. Wanneer heeft de patint om levensbeindiging of hulp bij zelfdoding verzocht?  FORMTEXT   7b. Wanneer is dit verzoek herhaald?  FORMTEXT   8. Ten overstaan van wie werd dit verzoek geuit?  FORMTEXT   9a. Is een schriftelijke wilsverklaring aanwezig?  FORMTEXT   9b. Zo ja, van welke datum? (s.v.p. deze verklaring bij het verslag voegen)  FORMTEXT   9c. Zo nee, wat is hiervan de reden?  FORMTEXT   10. Zijn er aanwijzingen dat het verzoek door de patint werd geuit onder druk of invloed van anderen?  FORMTEXT   11. Was er enige aanleiding om te betwijfelen dat de patint ten tijde van het verzoek zich ten volle bewust was van de strekking van zijn/haar verzoek en van zijn/haar lichamelijke situatie?  FORMTEXT   NB: Levensbeindigend handelen ten aanzien van patinten wier lijden primair van psychische oorsprong is, alsmede patinten wier vermogen tot het uiten van een weloverwogen verzoek gestoord geweest kan zijn, bijvoorbeeld als gevolg van een depressie of van zich ontwikkelende dementie, behoort te worden gemeld volgens de procedure voor gevallen van levensbeindiging zonder uitdrukkelijk verzoek. Volgens die procedure behoort ook levensbeindigend handelen ten aanzien van minderjarige patinten plaats te vinden. 12a. Is er over de levensbeindiging overleg geweest met verplegend of verzorgend personeel?  FORMTEXT   12b. Zo ja, met wie en wat waren hun opvattingen?  FORMTEXT   12c. Zo nee, waarom niet?  FORMTEXT   13a. Is er over de levensbeindiging overleg geweest met naasten?  FORMTEXT   13b. Zo ja, met wie en wat waren hun opvattingen?  FORMTEXT   13c. Zo nee, waarom niet?  FORMTEXT   III Consultatie 14. Welke arts(en) is/zijn geraadpleegd?  FORMTEXT   15a. Wat is zijn/hun hoedanigheid?  FORMCHECKBOX  huisarts  FORMCHECKBOX  specialist  FORMCHECKBOX  psychiater  FORMCHECKBOX  anders, nl.*  FORMTEXT   15b. Was/waren deze medebehandelaar?  FORMTEXT   15c. Wat is zijn/hun verhouding tot u?  FORMTEXT   16a. Wanneer heeft/hebben de geraadpleegde arts(en) de patint gezien?  FORMTEXT   16b. Indien de geraadpleegde arts(en) de patint niet heeft/hebben gezien: waarom is dat niet gebeurd?  FORMTEXT   17. NB: U wordt verzocht het schriftelijk verslag van de geconsulteerde arts(en) betreffende zijn/hun oordeel met betrekking tot de uitzichtloosheid en ondraaglijkheid van het lijden van de patint en de uitdrukkelijkheid en weloverwogenheid van het verzoek van de patint bij dit verslag te voegen. Indien de geconsulteerde arts(en) zijn/hun oordeel niet op schrift heeft/hebben gesteld: wat was het oordeel van de geconsulteerde arts(en) met betrekking tot de hierboven genoemde aspecten?  FORMTEXT   IV De uitvoering van de levensbeindiging op verzoek of de hulp bij zelfdoding 18a. Was sprake van:  FORMCHECKBOX  levensbeindiging op verzoek (ga naar vraag 18b.) of  FORMCHECKBOX  hulp bij zelfdoding?* 18b. Door wie werd de levensbeindiging op verzoek feitelijk toegepast?  FORMTEXT   19. Met welke middelen en op welke wijze werd het leven beindigd?  FORMTEXT   20. Werd tevoren informatie ingewonnen over de te hanteren methode en zo ja, bij wie?  FORMTEXT   21. Wie ware  . 0 D F H Žuh^Qjh`CJUjh`CJUh`6CJmHnHuj_h`6CJU!jh`6CJUmHnHujh`6CJU h`6CJjh`6CJU h`CJh`OJQJh` h`6CJ h`CJ h`CJHh&hYCJOJQJh`CJOJQJh`CJOJQJ        b < % -DM  %-DM  T-DM  -DM  -DM ddb_ h+ht     * , H J L P ` d f ܆w܆jh`6CJU!jh`6CJUmHnHujh`6CJUj[h`CJUjh`CJUjh`CJUjAh`6CJUjh`6CJU h`6CJ h`CJjh`CJU.<> 46 %&y-DM  %-DM   -DM  -DM   -DM   -DM  -DM  24HJLTVZ\prtxz|~ "$&ݛƈwrewjh`6U h`6jh`6U h`6CJh`jh`6CJUh`6CJmHnHuj$h`6CJUjh`6CJU h`CJ!jh`6CJUmHnHujh`6CJUjoh`6CJU h`6CJ&&02PRfhjtv|(*,68TVjlntvʹʬàÑ݂ujh`6UjNh`6CJUjh`6CJUjh`6CJUjh`CJUjh`CJU h`6CJ h`CJj:h`6U h`6h`jh`6Ujh`6UmHnHu)xz  IJ V-DM ^`V V-DM ^`V -DM   % -DM  %&y-DM  -DM    IJKUVW  <=?lmnxyz@ABַַַֿֿֿ֪֔ևַֿzַֿj h`CJUj h`CJUj:h`CJUh`mHnHujgh`CJUjh`U h`6h`CJ0OJQJh`OJQJh`jh`6UmHnHujh`6Uj h`6U0>?lm@A$% K-DM ^`K -DM  -DM BLMN $%&012<=>HIJpqs*+-jh`CJUj h`CJUj, h`CJUh`CJOJQJ h`CJjY h`CJUj h`CJU h`6h`mHnHujh`Uj h`CJUh`5<=rs,-_a56k -DM  -_ablmn567ABCijlYZ\ !+,- ! ! !!!!!!!!!!jh`CJUjh`CJUjh`CJUjKh`CJUjxh`CJUh`mHnHujh`CJUjh`Uh` h`6;kl[\  ! !!!!!M"N"h"i"""3#4#### -DM !!!!K"L"N"h"i"j"t"u"v""""3#4#5#?#@#A##########t$u$w$$$$$$$%%.%W%X%Y%c%d%e%%%%&&َjh`CJUjh`CJUjh`CJUjh`CJUj=h`CJUjjh`CJU h`6h`mHnHujh`Ujh`CJUh`5##v$w$$$%%%%-%.%W%X%%%y&z&''''('''''_(  ^  -DM &&&& &!&/&0&1&=&>&L&M&N&Z&[&i&j&k&y&z&{&&&&&'''(')'3'4'5''''''''''](^(`((((({jh`CJUjh`CJUh`mHnHuj h`CJUh`jh`U h`6jh`CJUjIh`CJUjh`CJUjh`CJUjh`CJU h`CJ0_(`(((/)0)))* *N+O+,,,,,,,,,L- -DM    ^  -DM (((-).)0)))))))**$*,,,,,,,,,,,------N-O-]-^-_-a-v-w-x-------ݾݴتݪuj h`CJUj[ h`CJUh`OJQJjh`CJU h`CJjh`CJUh`CJ0OJQJj(h`CJUjUh`CJU h`6h`h`mHnHujh`Ujh`CJU.L-w-x---H.I...//k/l///5\6\\\\\\\B]  %  -DM  %-DM -F.G.I.......///k/l/m/w/x/y////0\5\6\7\A\B\C\\\\\\v]w]x]]]]]]0^2^F^H^J^T^V^卜~jh`6UmHnHuj$h`6CJUjh`6Uj$h`CJUh`5OJQJj4#h`CJUUja"h`CJUj!h`CJU h`6h`jh`Uh`mHnHu1n, behalve uzelf, bij de levensbeindiging aanwezig?  FORMTEXT   V Overige opmerkingen 22. Zijn er nog punten die u onder de aandacht van de regionale toetsingscommissie wilt brengen en die u bij de beantwoording van de vragen niet kwijt kon?  FORMTEXT   Datum:  FORMTEXT       Handtekening: Naam:  FORMTEXT   & & & & & & & & & & & & & & & & &      PAGE 5.  FDS 98-183 * Aankruisen wat van toepassing is  PAB]v]w]]]^^^^^^Z_\_^_`_b_f_h_l_n_ % -DM  % -DM  -DM  -DM  %-DM  -DM V^^^^^^,_._b_d_h_j_n_p_t_v_z_|_____________`hhhhhh h h h%hɿzlh`CJOJQJmH sH #jh`CJOJQJUmH sH U h`CJh`0JCJ OJQJjh`UmHnHuh40JmHnHu h`0Jjh`0JUh*jh*Uh`6mHnHuj:%h`6U h`6jh`6Uh`(n_r_t_x_z________h h h)h*h+h,ht1$ % -DM $a$$a$GE 1. EMBED MS_ClipArt_Gallery.2 %h&h'h(h*h,htƸh; h`h`CJOJQJmH sH #jh`CJOJQJUmH sH #j%h`CJOJQJUmH sH )j9 h`CJOJQJUVmH sH = 0 008PAPBP/ =!"#$% _D2Text3D2Text3( ZDeZDe`DeCheck1`DeCheck2`DeCheck3ZD2ZDdZDd[DbDText4 ZD2ZD2ZD2`DeCheck1ZDe`DText5_DText6ZD2D'x D'x D'x D'x D'x D'x D'x D'x D'x D'x D'x D'x D'x D'x D'x D'x D'x D'x D'x D'x D'x D'x `DeCheck1`DeCheck1`DeCheck1`DeCheck1D'x D'x D'x D'x D'x D'x `DeCheck4`DeCheck5D'x D'x D'x D'x D'x `DText7zD Dd&P 9 <  !"#$%&'()*+,-./012345689:;<=>?@ABCDEFGHIQL_OP`RSTUVWXYZ[\]^adefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry  F`;N Data 7s@WordDocument.vObjectPool _;`;_973014439&F_;_;CompObjxObjInfoOle10Native  !"#$%' &FMicrosoft ClipArt GalleryMS_ClipArt_GalleryMS_ClipArt_Gallery9q(All Categories)E:\Microsoft UAM Volume\incomming\olivier\vws formulier\logo modelverslag.BMPJwH[(All Categories)ME:\Microsoft UAM Volume\incomming\olivier\vws formulier\logo modelverslag.BMPOh+'0d|    , 8DLT\Voor de behandelend arts in verband met een melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van het overlijden als gevolg van de toepassing van levensbeindiging op verzoek o  C Ab/$k:|s %n$k:|sPNG  IHDR&PH)gAMA pHYsjIDATxyp}n$˖|o'N\4h)iK)N:$N M([pm|'–ұ:W{􏕅ݵ UIь>^i~9vͤ B>| =~,g MlAc%%c|5 B.BȘ D;<'}}A"Gky &B!c29򲉭fXB`08/J/4E!_$t&B!!B!!B!!B!!B!!B!!B!!B!!B!!B!!B!!B!!B!!B!!B!!B!!B!!B!!B!!B!!t-Y=]!d]!I?Al͏ ?>5BDr{ؘZ20kIK]"7' B85!ieiYVf1q2Ltl"D`EJ`ຢ6Lt=qu/qڪ'~TQTX-ҿ![_'N-o'nxW{\0V43@ϧ*'B8:r,˚8d/mvMFBò7I)đ/:z0pE2μXs~~QkTNX}ӊ-*~c$ItS'v^?[#ŒJ-ZJM ݶrorDôi.]bpʪ` 2| 1-޼lCPT5\Zyn'; (KSjųp[?Ôۅy{~ |卥B֥ )rm_2hݸ%%D\i (-k2Y(芨JO&7 $M_:o,bLut۞xNAJ@``8#~wV snh~O=xiu,_)]HRϢ<阑#nW+7Œʯ?Mbﳺ?`A+$t>)sR>\%3ESIZ G7v \ 1>*sUdhw(YjxXn*:t+U4 !# CSkttvwΞ>zvL3q+V.Y/wmFUQjjwė{{f4`*| +FhM]eu~ ]7zVurv_´i'\WBX/.}|Q"\`Wr`uqkL5Sl[ۛD)Y%KHC6-ҊEaԫWE\Ʃsv9h |V7z/>{Nv|"Ljp]Fg4u'~n`w;6%r-c^0;t'"L`n⎄Oq(\t#'͞> ˷`iZ;csg6\9J +r9(Fiʟf;:ZZة~)RAr$K)lD_x1V}.%Te_H i#TMC)Ikǣ{0p_Qf9=300:_W U;@z6|+}M ơID>nkZ 6r`P=훿}XWN< O#vSE|k|srp8s)鷬Uۼ}OMU,8zR2 \W^3Y 17:|"~vspk橖ӂZZ^ cަ˾\@iC~׊f.;[9`J$ϽiF׉~}`oަz{n*1o٠-Yf0ֹ[=xslhc@#JܴHwc|@ZqHpm0vv澃z<cdj\f=CGRqˏ 97~Ҏ;y:Y-h:]=];w]i: )T'@]R@+W4uˮ}*B2Mzv܌6W!ky;7i[Kj埼btOHGX3^'vO~<2 Ծn]1t}҂O$0=w/G !a' EA_(!dy9u2+'S=ݼz-e7.}?_yKmwd2j':ni{ZX}\/&<*$jhӯ*3z5 tZV~+WsqXC1uhNϨɾMF ^PZ)#(XP+qmSz_-n|8{;L˱c#` 증9C 9 Hq{2.XcMȹfcLw|ڢ W,^<1˶z)5Qwg "ɏ7)#~%H_H Oګ|M!L6}vN>PʸM$H; ||xUuYwVT/Kp\Xd1nL]"m~(Q%ܑ#^ྡྷo!s#(c%mNJ0jeQ!@ihKiƘiɳL*-{?ˌ5;|yUU؎syAMeK12rԂϽMOάe$Z^=F91ܝeY!TwB(1ƨG14&%McD&ECCj[Z h]ąE,uvܝٹ3;{gXZ'3=Lu}Fb42Fpϙ]O r u!6^$i/CXY"%8>gc`΍JF rDff-r-sxiGW=v&?:y"c  rN[dtDH&dr-I$,BDo{'}E*NWwdmҩ|ϳ4qZ5s 7Zg |. GX}]pέ^䚈T S޸/ҭ ڗ/Q*!OxU͓pc?^qZCxC rEix̷ydIqrh. qy.0VMbc`yuGv?nzQJƄ@h~;mh MBo]Rݐ?[gacX#a+^F G[Sff{1#!f-=SBZ|^{aAtMoK#`쪟{/m9]W:9Oz GhPH$y29BH$j M(10Hvd_]Z!e*{c|8&"2R($oUminJ!;O$PW]Z2:4'0U N. ̺AmꬿR%8Mo`uKKx\pStCV@9p75ώ.z q["?4cUW֚z~lz+Ebo.]-no26z'H-X<5k5}<i@)6޷4곈1T4&N:cpfX*ٶMDn~Es/xpNSJ*| k"pcW`'e(iSRT3O{Mhtzv- [`Z~n|5\Wu>[w3=6lWcnaP̨̻S;޸$PHQ3T* !t]gN|8m.d`cOc38+%@m1<#r6~pTI5z+ifM:i^5uWsw~yׁ &)}D) /&D2|fr\q\>A29 !x8&MU5c5Y#+&RJXv#Sa:9 l5mKzU"+*&gzśMDJG"J"e!r\H r趆z}=MPgD@Ķ[!4뺦+mCLtKխVD"9WH# ȼHGkj\˶uI^;]"+ɑ\(XK;1&ǵ/zjɅ49 ӻ%ɹFD"' gOxA!IENDB`1TablecHSummaryInformation( DocumentSummaryInformation8CompObj&qf hulp bij zelfdoding, bedoeld in Artikel 2A.C.J.GeerlingsEuthanasiemelding Marianne2Microsoft Office Word@@j@6R;@6R;m!՜.+,0 px  Den Haag Data Dynamics(Gl' Voor de behandelend arts in verband met een melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van het overlijden als gevolg van de toepassing van levensbeindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, bedoeld in Artikel 2 Titel  FMicrosoft Office Word-document MSWordDocWord.Document.89qR@R Standaard1$ CJOJQJ_HkHmHsHtHLA@L Standaardalinea-lettertypeZiZ Standaardtabel :V 44 la .k. Geen lijst :+:  EindnoottekstCJROR intro %nd^nCJOJQJkHV@V Koptekst1$ 9r CJOJQJkHmH sH uX @"X Voettekst1$ 9r CJOJQJkHmH sH uRO2R brood %d^CJOJQJkH^OB^ invul/vet %d^6CJOJQJkHRORR kopje %d^5OJQJkH0)@a0 PaginanummerFrF Y BallontekstCJOJQJ^JaJ ' #'lZ[12RUEFWX  ; <   ^ _ { | } ~ ABst.0:;*+vw{|ab78EF`a&'HI~./vwfg  g!h!i!j!k!!!"F"G"""##[#\###:$;$$$%%%%%%%%&E&F&&&&&&&''('|'}'~''''''''''''''''''''''''0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000@0y0@0y0@0y0@0y0@0@0@0@0@0@0@0@0@0y0T 00O;Z['y0y0y0y0y0y0y0  X[+;AQdt)/=IOhty| &,<Xdjy%U < H   \ y  ?t0<8(t_8DCam'3 )9IU|,wgs e!!!"-"""#\#h##;$G$$%%%F&R&&&&&8'D'e''FFG G$G G G FFFFFFFFG G$FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG G G G FFFFFFG$G$FFFFFFF KRT[!!#:@  @ 0( ) B S  ?(    6?" [ u Text3Check1Check2Check3Text5Text6Check4Check5Text7dXz!"&'uk!."&'CE'''''''''''''''YZ^ b n k!o!""0"4"%%&&&'2'8'''''''''''''''' +<du0=Phz| 'XkyV <  ] z @t09)u`8Da' ):I}-wg f!"#\##;$$%%F&&&&8'f'''''''''''''''''''''''''''''''''''*Y4`'''''''@hp deskjet 920cNe01:winspoolhp deskjet 920chp deskjet 920cXC 4d,,A4DINU"4$u$$$$hp deskjet 920cXC 4d,,A4DINU"4$u$$$$̋d$&''p@p ppp$@p@p^p@UnknownMarianneGz Times New Roman5Symbol3& z Arial;& z Helvetica3z Times5& zaTahoma"0=0=/+m!Gm!G!4dl'l'2HX?Y2Voor de behandelend arts in verband met een melding aan de gemeentelijke lijkschouwer van het overlijden als gevolg van de toepassing van levensbeindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, bedoeld in Artikel 2A.C.J.GeerlingsMarianne`ttbjbj.v??PCPCPCPCPCdCCCCClD\dCE\pDpDpDpDpDpDpDpDDDDDDDD$mFhHDPCpDpDpDpDpDDPCPCpDpDDpDpDpDpDPCpDPCpDDpDpDDpDpDPCPCCpDpDdD _;CpDpDDD0EpDHpDHpDHPCpD pDpDpDpDpDpDpDpDDDpDpDpDpDEpDpDpDpDdCdCdC$CdCdCdCCdCdCdCPCPCPCPCPCPC  ,1h. A!"#$% R@R  Standaard$CJ OJPJQJ_HaJ mHsHtHLAL Standaardalinea-lettertypeViV Standaardtabel4 l4a .k. Geen lijstvy0D &B-!&(-V^%ht "$&(*,15<k#_(L-B]n_t!#%')+02t; LS@̋p@UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial;& z Helvetica3z Times5& zaTahoma"00HP?; 2