ࡱ> z|y5@Qbjbj22hXX-d`*:2222T)))))))$h+R-~)uQ 3^Q Q )22l*&&&Q 22)&Q )&&&&:q','2 0׬K"N' '*0*' 8.1$8.'8.'$Q Q &Q Q Q Q Q ))$% Aanvraag formulier: Verwijzers Formulier voor aanvragen in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), in het bijzonder thuiszorg, verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg, en/of de Wet voorzieningen gehandicapten (Wvg) in het bijzonder voorzieningen op het terrein van wonen, vervoer en rolstoelen. Bij het indienen van een aanvraag is het volgende voor u als verwijzer van belang: Conform het Zorgindicatiebesluit en de Wvg, is de clint degene die de aanvraag behoort in te dienen. Aanvragen via dit formulier dienen dan ook altijd, vooropgesteld dat de clint daartoe in staat is, in overeenstemming met de clint te gebeuren. U dient dit ook op het formulier aan te geven. Indien de clint of diens wettelijk vertegenwoordiger niet in staat is zelf de aanvraag te ondertekenen, dient de reden daarvan vermeld te worden. Wij wijzen u er op dat de ondertekenaar met het gebruik van dit formulier, formeel aansprakelijk is voor de aanvraag en gevolgen die uit deze aanvraag voortvloeien. Het RIO mag alleen ondertekende formulieren in behandeling nemen. Niet ondertekende aanvragen zullen worden geretourneerd. In noodsituaties, waarin direct handelen vereist is, kunt u volstaan met het invullen van de gegevens onder A,E,F,G, L en M. Zo nodig naar uw eigen inzicht en in de situatie van toepassing, de onderdelen H,J, en L Het compleet ingevulde formulier kunt u faxen naar: 075-6165285  FORMDROPDOWN   FORMCHECKBOX  Graag terugmelding als gevraagde niet akuut geregeld kan worden. Met dank voor de te nemen moeite, RIO Zaanstreek. A. Verplichte gegevens: Naam, voor wie de aanvraag bestemd is: Naam, adres, geboortedatum, telefoonnummer  FORMTEXT      Burgerlijke staat:  FORMDROPDOWN  Nationaliteit: FORMDROPDOWN   FORMTEXT      Zijn er kinderen:  FORMDROPDOWN * Aantal:  FORMDROPDOWN  Aantal inwonende kinderen: FORMDROPDOWN Naam huisarts: FORMTEXT      Naam / namen specialisten: FORMTEXT      B. Alleen invullen indien bekend en voorhanden: Bankgironummer:  FORMTEXT       Ten name van: FORMTEXT      Ziektekostenverzekeraar en polisnummer en pakket: FORMTEXT      C. Alleen invullen indien van toepassing: Tijdelijk adres:  FORMDROPDOWN   FORMTEXT      Naam:  FORMTEXT       Afdeling: FORMTEXT      Sinds:  FORMTEXT       Telefoon: FORMTEXT      D. Alleen invullen indien van toepassing bij een aanvraag voor een inwonend kind.: Naam ouder/verzorger:  FORMTEXT       geb.datum: FORMTEXT       Adres indien afwijkend van bovenstaande: FORMTEXT       E. Alleen invullen bij spoed- en pg-aanvragen: Geeft u toestemming voor een aanvraag onderzoek geheugenpoli als dit nog niet heeft plaatsgevonden? ja/nee Naam en voorletters van contactpersoon: FORMTEXT       Relatie: FORMDROPDOWN Adres: FORMTEXT      Postcode en woonplaats: FORMTEXT      Telefoon (priv):  FORMTEXT       Telefoon (werk) FORMTEXT       F. Verplichte gegevens: Aanvraag betreft: FORMDROPDOWN   FORMTEXT !p r u z | hYZde濶maRaj h8UOJQJUjh8UOJQJU%jh8U5OJQJUmHnHu&j hmnhmn5OJQJU&j7 hmnhmn5OJQJUjh8U5OJQJUh8U5OJQJh8UOJQJh8U5CJOJQJ&jh8UCJOJQJUmHnHuh8UCJOJQJjh8U5U h8UCJ!"#B C P p H i+$If & FQ+,XYA[kd $$IfF"(h(0h(4 Fa$If[kdy $$IfF"(h(0h(4 Fa  8:VXZxz 02NPRڼڭڞrڞ`ڞ#j#h8U5OJQJU\jEh8UOJQJU#jh8U5OJQJU\h8U5OJQJ\jh8U5OJQJU\jxh8UOJQJUjh8UOJQJUj h8UOJQJUh8UOJQJjh8UOJQJU"jh8UOJQJUmHnHu%A[kd$$IfF"(h(0h(4 Fa$If[kd# $$IfF"(h(0h(4 FaxA[kd$$IfF"(h(0h(4 Fa$If[kd$$IfF"(h(0h(4 Fa  PRfhjtvz(*JL`b޾qbSjh8UOJQJUjh8UOJQJUj|h8UOJQJUh8U5OJQJ"jh8UOJQJUmHnHujqh8UOJQJUjh8UOJQJUh8UOJQJh8U5OJQJ\(jh8U5OJQJU\mHnHujh8U5OJQJU\#jnh8U5OJQJU\ xzrA[kdx$$IfF"(h(0h(4 Fa$If[kd$$IfF"(h(0h(4 Fabdnpt  (*,68NPdfhrt,.0:<RThٶ٧ŕ٧n٧\٧#jh8U5OJQJU\#j3h8U5OJQJU\(jh8U5OJQJU\mHnHu#j&h8U5OJQJU\jh8U5OJQJU\jh8UOJQJUh8U5OJQJ\h8U5OJQJh8UOJQJ"jh8UOJQJUmHnHujh8UOJQJU#rt:<>A[kd$$IfF"(h(0h(4 Fa$If[kd$$IfF"(h(0h(4 Fa>@FHZA[kd$$IfF"(h(0h(4 Fa$If[kd/$$IfF"(h(0h(4 Fahjlvx 468BDH "68:DF24HJLVX\ln޶޶޶w޶e#jEh8U5OJQJU\#jh8U5OJQJU\#jIh8U5OJQJU\h8U5OJQJ#j<h8U5OJQJU\h8U5OJQJ\h8UOJQJ(jh8U5OJQJU\mHnHujh8U5OJQJU\#jh8U5OJQJU\%Z\^bdf$If[kd$$IfF"(h(0h(4 Fan*,@BDNPxzFH\vgj $h8UOJQJUj"h8UOJQJUj!h8UOJQJU#j_ h8U5OJQJU\h8U5OJQJ\jh8U5OJQJU\"jh8UOJQJUmHnHujh8UOJQJUjh8UOJQJUh8UOJQJh8U56OJQJ%A[kda!$$IfFC"(h(04 Fa$If[kdR$$IfFe"(h(04 FaRTnA[kd{#$$IfF-"(h(04 Fa$If[kdn"$$IfFC"(h(04 Fa\^`jlpDDDDDDbDdDxDzD|DDDDDDDʲʰʡʒu`ʒ(jh8U5OJQJU\mHnHu#jX(h8U5OJQJU\h8U5OJQJ\jh8U5OJQJU\jQ'h8UOJQJUUj%h8UOJQJUh8U5OJQJh8UOJQJ"jh8UOJQJUmHnHujh8UOJQJUj$h8UOJQJUnprtDDD?[kd'$$IfF(Z(04 Fa$If[kd%$$IfF"(h(04 Fa       Specificatie aanvraag / voorziening:  FORMTEXT       Reden aanvraag:  FORMTEXT       Alleen invullen indien van toepassing: G. Medische voorgeschiedenis /diagnose:  FORMTEXT       Alleen invullen indien van toepassing: H. Gewenste startdatum zorginzet / opnamedatum:  FORMTEXT       Alleen invullen indien van toepassing: I. Gewenste verpleegmaterialen/hulpmiddelen/medicijnen:  FORMTEXT       Zijn deze reeds besteld:  FORMDROPDOWN  Zijn deze reeds aanwezig:  FORMDROPDOWN J. Indien gewenst kan hier overige relevante (aanvullende) informatie worden vermeld:  FORMTEXT       K. Alleen invullen indien van toepassing: Is uitvoeringsverzoek verstrek:  FORMDROPDOWN  Is uitvoeringsverzoek aanwezig bij clint:  FORMDROPDOWN  L. Verplichte gegevens: Clint is op de hoogte van de aanvraag:  FORMDROPDOWN  Clint is het eens met de aanvraag:  FORMDROPDOWN  Clint geeft toestemming tot het verstrekken van informatie:  FORMDROPDOWN  Clint geeft toestemming tot het uitwisselen van informatie:  FORMDROPDOWN  Clint geeft toestemming tot het inzien van aanwezige dossiers:  FORMDROPDOWN M. Verplichte gegevens: Verklaring: De aanvrager verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld. Datum: FORMTEXT  DATE 6-6-20046-6-2004 Naam aanvrager: FORMTEXT       Plaats:  FORMTEXT       Tel nr aanvrager: FORMTEXT       Handtekening aanvrager: clint / wettelijke vertegenwoordiger /verwijzer*: Naam en geboortedatum clint indien de aanvraag op 2 bladen wordt verstuurd: FORMTEXT       DbDDDDDDD[kd($$IfF(Z(04 Fa$IfDDDDDDD$E&E(E*EvEzE|EEEEEEEEEXFZFnF޾xe^QHh8U>*CJ\jh8U>*CJU\ h8U6CJ%jh8U5OJQJUmHnHu jf*h8U5OJQJUh8U5OJQJjh8U5OJQJU h8UCJ h8U5CJh8U56CJh8UOJQJh8U5OJQJ\(jh8U5OJQJU\mHnHujh8U5OJQJU\#j_)h8U5OJQJU\DD(EzEEEE;[kd*$$IfF(Z(04 Fa$If$If[kd)$$IfF(Z(04 FaEEFFFFFDGlGnGG*H[kd+$$IfF(Z(04 Fa$If$If nFpFrF|F~FFFFFFFBGDGFGZG\G^GhGjGlGGGGGGHH$Hk_P__j,h8UOJQJUjh8UOJQJU(jh8U5OJQJU\mHnHu#jt,h8U5OJQJU\h8U5OJQJ\jh8U5OJQJU\h8U5OJQJh8U56OJQJh8UOJQJ h8U5CJ$jh8U>*CJU\mHnHujh8U>*CJU\jm+h8U>*CJU\$H&H(H,HHHHHHHHIIIZIIIIIIJJ4J6J8J>OnoIkʮXiUO]jZn믉5+MrIRT0+sB.=kOesZ*.ʟ ǨrV:.4}kUSG]ރU ͗\Fg^4;0e̒e'ۂuRTT"c}xGO,zkk$̷vc+#x_Xc_$y& $v778WUwai|5ʹS5hK&7˞\-t[duI pfsCP\ouRhomSp"%H=i5_іk ,F-(S2HUhW^6GUE" !ܠn# QEQEQEQEx~ƹy_]~ĺK[M}@QW:t=|cաOݹ 8򯤔SwZ~BW )ɫ=R^|QjW(7Am OO*?#i_\7Iy ?ĞϦgMUw,zG-+GoxLhJ\n#~]ü` gZK B샥.k<[g[",p]U'[^Nuw ` ':Jq+ZIOJpRV9Aq7fp?*}wx3+$l/ϧ=>ҎN_f=W]{,iKvxI,Fc:R7h ( ( ( (<Ưqsbfqp@ҽ + m']J}h*םN^n8l%*|ܫ_vʹš}B7qoxA5ձ6hߡ;x4QZKRUG2эW.CGѴ`1)q圌`Z:ikÆSj(iT}Nt)Ɗ8 I<;U .#`KH?,Ew1m>ɩUM %7 шUEpT:曻=z)Ї-5d-QPlQEQEQEQEپD Dropdown1 NOODSITATIEreguliere aanvraagDSelectievakje1$$If!vh5h(#vh(:V F0h(,5h(44 F$$If!vh5h(#vh(:V F0h(,5h(/ 44 F~D Tekstvak39$$If!vh5h(#vh(:V F0h(,5h(/ 44 FDfVervolgkeuzelijst4ongehuwdgehuwd samenwonend weduwstaatDfVervolgkeuzelijst3 NederlandsTurks MarrokaansAnders~D Tekstvak37$$If!vh5h(#vh(:V F0h(,5h(/ 44 FDfVervolgkeuzelijst5JaNeeonbekendDfVervolgkeuzelijst6 onbekend012345678 meer dan 8DfVervolgkeuzelijst70123> 3onbekend$$If!vh5h(#vh(:V F0h(,5h(44 FtDText5$$If!vh5h(#vh(:V F0h(,5h(44 F|D Tekstvak9$$If!vh5h(#vh(:V F0h(,5h(44 F~D Tekstvak10~D Tekstvak11$$If!vh5h(#vh(:V F0h(,5h(44 F~D Tekstvak12$$If!vh5h(#vh(:V F0h(,5h(44 FDfVervolgkeuzelijst8 ziekenhuis reval.centrum verpleeghuisanders~D Tekstvak13$$If!vh5h(#vh(:V F0h(,5h(44 F~D Tekstvak14~D Tekstvak16$$If!vh5h(#vh(:V F0h(,5h(44 F~D Tekstvak15~D Tekstvak17$$If!vh5h(#vh(:V F0h(,5h(44 F~D Tekstvak18~D Tekstvak19~D Tekstvak20$$If!vh5h(#vh(:V F0h(,5h(44 F$$If!vh5h(#vh(:V Fe0,5h(44 F~D Tekstvak21DfVervolgkeuzelijst9partnerkindouder zuster/broerander familielidanders$$If!vh5h(#vh(:V FC0,5h(44 F~D Tekstvak22$$If!vh5h(#vh(:V FC0,5h(44 F~D Tekstvak23$$If!vh5h(#vh(:V F-0,5h(44 F~D Tekstvak24~D Tekstvak25$$If!vh5h(#vh(:V F0,5h(44 FDfVervolgkeuzelijst10opname verpleeghuis somatischopname verpleeghuis PGdagbehandeling somatischdagbehandeling PG dagopvang PGToch thuis wonen aanleunwoninganders:~D Tekstvak26$$If!vh5Z(#vZ(:V F05Z(44 F~D Tekstvak27$$If!vh5Z(#vZ(:V F05Z(44 F~D Tekstvak28$$If!vh5Z(#vZ(:V F05Z(44 F~D Tekstvak29$$If!vh5Z(#vZ(:V F05Z(44 F~D Tekstvak30$$If!vh5Z(#vZ(:V F05Z(44 F~D Tekstvak31DfVervolgkeuzelijst11nvtonbekendJaNeeDfVervolgkeuzelijst12nvtonbekendJaNee$$If!vh5Z(#vZ(:V F[05Z(44 F~D Tekstvak32DfVervolgkeuzelijst13-JaNeeDfVervolgkeuzelijst14-JaNeeDfVervolgkeuzelijst15JaNeeDfVervolgkeuzelijst16JaNeeDfVervolgkeuzelijst17nvtJaNeeDfVervolgkeuzelijst18nvtJaNeeDfVervolgkeuzelijst19nvtJaNee$$If!vh5Z(#vZ(:V F0,5Z(44 FtDZText6tDText1tDText3tDText2tDText4$$If!vh5Z(#vZ(:V F05Z(44 F>@> Standaard_HmHsHtH<@< Kop 1$@&5CJOJQJLAL Standaardalinea-lettertypeZi@Z Standaardtabel :V 44 la .k. Geen lijst @B@@ Platte tekst CJOJQJ-h!"#BCPpHi+,XYmnPQstY Z   ]       I H I c d  8pqr#789`M{|F  \jz()*+,/0000000 0 0 0 000p000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0000 0 00 0p0p000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00000 0 000 0 000 0 0000 0 0000 0 000000 0 00000000000000000 0 000000000 0 00p0p0pbhn\DnF$HFKNQ *-.02+xr>ZnDDE*H.MQQ!)+,/13QYek>N_kqE Q W    q }   v  6 F O [ a { IY\hn#/5;Kiy4Dq JZp{ frx &-S G FS S FtS$S S$FFtFtFtFtS FtFtFtFtFtFtFtFtFtS$FtFtFtFtS FtFtFtFtFtFtS S FtS S S S S S S FFFFF8@V(  VB  C D"\B  S D"\B  S D"B S  ?pq-!t!!tht3 Dropdown1Selectievakje1 Tekstvak39Vervolgkeuzelijst4Vervolgkeuzelijst3 Tekstvak37Vervolgkeuzelijst5Vervolgkeuzelijst6Vervolgkeuzelijst7Text5 Tekstvak9 Tekstvak10 Tekstvak11 Tekstvak12Vervolgkeuzelijst8 Tekstvak13 Tekstvak14 Tekstvak16 Tekstvak15 Tekstvak17 Tekstvak18 Tekstvak19 Tekstvak20 Tekstvak21Vervolgkeuzelijst9 Tekstvak22 Tekstvak23 Tekstvak24 Tekstvak25Vervolgkeuzelijst10 Tekstvak26 Tekstvak27 Tekstvak28 Tekstvak29 Tekstvak30 Tekstvak31Vervolgkeuzelijst11Vervolgkeuzelijst12 Tekstvak32Vervolgkeuzelijst13Vervolgkeuzelijst14Vervolgkeuzelijst15Vervolgkeuzelijst16Vervolgkeuzelijst17Vervolgkeuzelijst18Vervolgkeuzelijst19Text6Text1Text3Text2Text4Z?`F  r w 7 P | J]$ <j5rKqg/  !"#$%&'()*+,-./012lOrX    G b Zo6LzE [y'/@A$*+4      1 7 ; G AHior~;LMQRViz|}4EFHI[q  J[\bchY[/?AH*nO  Z [ ' ) 8oLMzEF  [\#/!YmnOQtX Z    I c d 8or#7LMzEF  [\jy(/ AH;Liz4Eq J[/Marianneuser*;Vahh^h`o(.hh^h`o(.;Va*g gmn8Ui+,XYmnPQstY Z        H I c d  qr89{|()/)D@pfff f f f f f-P@PPPPPPPPDUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial"122B &B &I4##3H?8UAanvraag formulier: VerwijzersMarianneuser  Oh+'00 @L h t  Aanvraag formulier: Verwijzersanv Marianneforariari&RIO Zaanstreek aanvraagformulier.dotofuseraan2erMicrosoft Word 10.0@F#@@DK@DKB՜.+,0 hp   Huisartsf& #A Aanvraag formulier: Verwijzers Titel  !"#$%&'()*+,-./012346789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghjklmnoprstuvwx{Root Entry F+׬K}Data 5[71TableQL.WordDocumenthSummaryInformation(iDocumentSummaryInformation8qCompObjj  FMicrosoft Word-document MSWordDocWord.Document.89q