ࡱ> 463M _ bjbj==#WWl2222222FF ttttAD% $g i i i i i i $  j -2I "AI I 22tt  I 2t2tg I g | S 22S t xKrFf S S  0 S v vS FF2222 REVALIDATIE AFDELING F.B.v.d.Weg, revalidatie-arts, medisch manager R.K.C.Diks, kinderrevalidatie-arts P.G.Starmans, revalidatie-arts Betreft: verwijzing naar revalidatie afdeling Referentie: AHM/02 Telefoon : (075) 650 12 85 Fax : (075) 650 28 50 Zaandam :  TIME \@ "d MMMM yyyy" 8 november 2004 Geachte verwijzer, Wij verzoeken U de volgende vragen te beantwoorden en dit formulier ingevuld te retourneren aan de polikliniek revalidatie. Dit kan per mail (revalidatie@deheel.nl), per fax of uiteraard per reguliere post Na ontvangst van dit formulier zal een afspraak gemaakt worden op het betreffende spreekuur. Het voordeel van aanmelden per e-mail is dat de ontvangst van uw verwijzing bevestigd wordt en U op de hoogte wordt gesteld van de datum van afspraak. Persoonsgegevens patint: ( Naam en voorletters, Geb.datum,Geslacht, Adres, Tel.nr., Verz. en polisnr:)  FORMTEXT       Reden van verwijzing/hulpvraag patint(e):  FORMTEXT   Relevante voorgeschiedenis:  FORMTEXT   Indicatie voor spoed:  FORMCHECKBOX  ja, toelichting:  FORMTEXT       Moet een afspraak gemaakt worden op:  FORMCHECKBOX  spreekuur met orth.schoenmaker  FORMCHECKBOX  spreekuur met orth.instrumentmaker Bij welke andere specialismen is patint bekend?  FORMTEXT   Uiteraard zijn aanvullende verwijsgegevens, in de vorm van een verwijsbrief, zeer welkom. Met dank voor uw medewerking, Secretariaat polikliniek revalidatie  ,5?@WXghiGa  hj~* ½¢½җ鍗酗җ{j@U@mHnHujv@U j@U>*@j@UaJmHnHuj@UaJ@aJj@UaJ @CJaJ5@@CJmHnHuj@CJU@@CJ5CJjUmHnHu0Kp ,i|}FGah  `0p@  `0_   * e l m    0 1 2 3 _  `0* . 2 4 P R T z |  0 1 ? @ A m ^ _ @mHnHuj^@U5@j@UjV@Uj@UmHnHuj@Uj^@U j@U@>*@". A!"#$%n cz Ԭ 0O;PNG  IHDRK|^PLTEߣӴW^gJ.1sG=zdU#k)n足<.B}|-pءew$qq䩤2ܑ5u՘O^ម9wbKGDH cmPPJCmp0712HsRIDAThCz8á FA ȵAB)ecBPv4>lGy86OOL'w;\}<elrsS@C9bqE^58WsǀkrD7 !leS$#@{ n<s({N cfX7bh-sK7`X6\\}0H1gJ],..>@-!Ff}br5Y,n U8W\~:b2\ ֙o>L0} tO!>Z,ܲ?8x/7R0z7s '>MLәe]ȂjE3X,pfwfIAHL^(JZe *^4M/ TbZ^4]㒪+4%Vx _|> Ce+KO1Ob%jq֎w%Kj 9N >\1JAq/)+mB+Yaҭj \p9"ɋǼ+] 4<,MGi?FKS LĴ, Tbܹ ңHu;z pr?2I~Xlj U;(+EcN`a]b?mF7o#}a_R7C]γ(ߴϋgx->_^k9ATIʒ4C}C',Gq5UU˭_ ǀ1 0~l@p+1b;9pr~\ɍhSU˪ BG(Nxـ>Q҃B}kCQfVb jwPUS)v8ؕ cky3P5UkFhcNpdN+;̺v DOe)8̔5C[KNZe(8<&?U+AGVn }'T5$ k1j/rۊ|b4fiH{խ=˼܅Gs.rLa. ;9c1I+7jT7jS P!4#ԅOH] }!BQD)+1u{m[ꯟS g*廂 翯wUlI2\IENDB`vDText11tDText7tDText8DSelectievakje1tDText9DeSelectievakje2DSelectievakje3vDText10 iB@B StandaardCJOJQJ_HmHsHtH8@8 Kop 1$@& `05@DA@D Standaardalinea-lettertype>>  BallontekstCJOJQJ^JaJKp ,i|}FGa$;<=!()Znpq000000000000000000000000000000000000000000000000000* _  _ _ ?Wg$09UeyZfn tFFFG FG G F/XR$kZ 3%K Eb$cz Ԭ 0O; @(  h  C *Azmc-logo"`B S  ? TText11Text7Text8Selectievakje1Text9Selectievakje2Selectievakje3Text10%Vz[:foWmt|~?hx{UfyhoffhofftuinmanhoffAdminAdmin ACJ GeerlingsuserMariannetC:\Documents and Settings\Marian\Mijn documenten\Mijn webs\mijnweb\zwaannet.nl\formulieren\heel\aanmeld_form_rev.dotMarianneuC:\Documents and Settings\Marian\Mijn documenten\Mijn webs\mijnweb\zwaannet.nl\formulieren\heel\aanmeld_form_revi.dot@LO,(`@``@UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial5& zaTahoma"1B&B&SF + q0d-3QHREVALIDATIE AFDELINGhoffMarianneOh+'0 $0 L X d p|REVALIDATIE AFDELING9EVAhoffIDAoffoffaanmeld_form_reviNG Marianneorm2riMicrosoft Word 9.0G@@@LO*r@LO*r՜.+,D՜.+,P  hp  Ziekenhuis de Heel - REVALIDATIE AFDELING TitelHDL _PID_HLINKS_AdHocReviewCycleID_EmailSubject _AuthorEmail_AuthorEmailDisplayName_ReviewingToolsShownOnceAL@ zmc-logoI(:Definitieve versie formulieren HAP en Revalidatie de Heelhoa.geerlings6@chello.nluTon Geerlingsheon   !"$%&'()*,-./0125Root Entry F@Kr7Data 1TablevWordDocument#SummaryInformation(#DocumentSummaryInformation8+CompObjjObjectPool@Kr@Kr  FMicrosoft Word-document MSWordDocWord.Document.89q