ࡱ> }|q`=bjbjqPqP2V:: tl M~v  K 6eL$Nh6QLQLL.  r @2'Qv<TL0 MR4RR(LL   M  AANMELDINGSFORMULIER GGZ Dijk en Duin. Afdeling  FORMDROPDOWN  Aanmelding d.d. :  FORMTEXT      Aangenomen door : ...............................Naam verwijzer :  FORMTEXT      Telefoonnummer :  FORMTEXT      Naam huisarts :  FORMTEXT      Telefoonnummer :  FORMTEXT      Afspraak : ......................................................................................................................Persoonsgegevens: naam, adres, geslacht, verzekering  FORMTEXT       Burgerlijke staat :  FORMDROPDOWN  Samenlevingsverband:  FORMDROPDOWN  Kinderen:  FORMCHECKBOX  geen  FORMCHECKBOX  onbekendContactpersoon:1 FORMTEXT        FORMCHECKBOX m/ FORMCHECKBOX v, leeftijd  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Patint zelf tel.nr.:  FORMTEXT      2 FORMTEXT        FORMCHECKBOX m/ FORMCHECKBOX v, leeftijd  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Familie tel.nr.:  FORMTEXT      3 FORMTEXT        FORMCHECKBOX m/ FORMCHECKBOX v, leeftijd  FORMTEXT       FORMCHECKBOX  Patintverzorger tel.nr.:  FORMTEXT      4 FORMTEXT        FORMCHECKBOX m/ FORMCHECKBOX v, leeftijd  FORMTEXT      School/Werk:  FORMTEXT       Opleiding:  FORMTEXT       Ziektewet  FORMCHECKBOX Nee /  FORMCHECKBOX Ja, sinds:  FORMTEXT       WAO  FORMCHECKBOX Nee /  FORMCHECKBOX Ja, sinds:  FORMTEXT       Medicatie: . FORMTEXT       Reden *LN`b~Z ^ ` t v x َٟzpbXDb'jhkAhkACJOJQJUhkACJOJQJjhkACJOJQJUhppCJOJQJ&jhppCJOJQJUmHnHu!jhV}CJOJQJUjhV}CJOJQJU'jhwchwcCJOJQJUhwcCJOJQJjhwcCJOJQJUhV}CJOJQJhkAhkA>*CJOJQJhkAhV}>*CJOJQJN: < Hkdh$$IfP40'B4 Paf4 dh<$If dh<$If $ dhxa$  dhxgdkA=x    < > R T V ` b f v l ʶʢԔԃodP'jphkAhkACJOJQJUhV}5CJOJQJ&jhppCJOJQJUmHnHu!jhV}CJOJQJUjhV}CJOJQJU'jthkAhkACJOJQJU'jfhkAhkACJOJQJUhkACJOJQJhV}CJOJQJjhkACJOJQJU&jhkACJOJQJUmHnHu  d f j SA Hdh$IfHkdd$$IfP40'B4 Paf4 dh<$If dh<$IfHkd$$IfP40'B4 Paf4j l L  2 4 e[ $IfMkd$$IfP40'$ 4 Paf4$If< dh<5kd $$IfP4'(4 Paf4 ( * F H J L r v x ǽǽ|ndPnFhkACJOJQJ'jhpphppCJOJQJUhV}CJOJQJjhV}CJOJQJUhV}5CJOJQJ'jhkAhkACJOJQJU'jhkAhkACJOJQJUjhV}CJOJQJUhV}CJOJQJhV}>*CJOJQJhkA>*CJOJQJ&jhkACJOJQJUmHnHujhkACJOJQJU   0 6 8 L N P Z \ ʿʱʠʱxʱdʱP'j hV}hV}CJOJQJU'j` hpphppCJOJQJU'j hpphppCJOJQJU&jhppCJOJQJUmHnHu!j^ hV}CJOJQJUjhV}CJOJQJUhV}5CJOJQJhV}CJOJQJjhkACJOJQJU'j\hkAhkACJOJQJUhkACJOJQJ &(*,XZnpr|~.0DɻɧɻɂɻnɻZɻ'j hpphppCJOJQJU'jJ hpphppCJOJQJU!j hV}CJOJQJU&jhppCJOJQJUmHnHu'j hV}hV}CJOJQJUjhV}CJOJQJUhV}CJOJQJ'jX hpphppCJOJQJUhV}CJOJQJjhV}CJOJQJU VOMkd$$IfP40'$ 4 Paf4 $IfMkdP $$IfP40'$ 4 Paf4 H $IfDFHRTVXtvxz246:<XݿݿݿݿnݿݿZݿݿ'jhpphppCJOJQJU!j:hV}CJOJQJU'jJhV}hV}CJOJQJU'jhpphppCJOJQJUhV}CJOJQJjhV}CJOJQJUhV}CJOJQJ&jhppCJOJQJUmHnHujhV}CJOJQJU'jRhV}hV}CJOJQJU XZ\tv   "68:DFjlӿݫӝkݫZݫ!jhV}CJOJQJU'jhV}hV}CJOJQJU'j6hpphppCJOJQJUhV}CJOJQJjhV}CJOJQJU&jhppCJOJQJUmHnHu'jhV}hV}CJOJQJUhV}CJOJQJjhV}CJOJQJU'j<hpphppCJOJQJU vG: t<<Mkd$$IfP40'$ 4 Paf4 $IfMkd.$$IfP40'$ 4 Paf4 H $$If^`$&(*46NPdfhrtӿӫݗӍ|ݗkݗW'j hpphppCJOJQJU!jhV}CJOJQJU!j$hV}CJOJQJUhV}CJOJQJ&jhppCJOJQJUmHnHu'j4hV}hV}CJOJQJU'jhpphppCJOJQJUhV}CJOJQJjhV}CJOJQJU'j(hpphppCJOJQJU"  &(DFHTVrtvud!j4hV}CJOJQJU!jhV}CJOJQJU'j0hpphppCJOJQJU'jhpphppCJOJQJU&jhppCJOJQJUmHnHu!j,hV}CJOJQJU'jhpphppCJOJQJUhV}CJOJQJjhV}CJOJQJU&v 4N4P44.5Hkd$$IfP40'B4 Paf4$If  &dP L(<&dPvan aanmelding:Eerdere hulpverlening:Hierbij aangeven wat bekend is van:  FORMCHECKBOX  RIAGG, in  FORMTEXT      , bij  FORMTEXT      1.Huidige klachten (urgentie, sucidaliteit) FORMCHECKBOX  A.M.W.2.Begin en verloop van de klachten FORMCHECKBOX  C.A.D.3.Aanleidingen voor het begin van de klachten FORMCHECKBOX  Kinderpsychiatrie/pediatrie4.Huidige psychiatrische symptomatologie FORMCHECKBOX  Verpleeghuis5.Psychiatrische voorgeschiedenis FORMCHECKBOX  PAAZ, Opname  FORMDROPDOWN  FORMTEXT      6.T.a.v. eerdere behandeling, instelling, datum, behandelaar FORMCHECKBOX  APZ , Opname  FORMDROPDOWN  FORMTEXT      7.Reden om patint NU te verwijzen FORMCHECKBOX  Anders, t.w FORMTEXT      8.Wat verwacht de patint van een behandeling? Wat de verwijzer?9.Lichamelijke klachten10.Alcohol- of drugsgebruik11.Overige relevante gegevens Probleem en vraagstelling:  FORMTEXT       Suggestie voor intake : . FORMTEXT       Afspraak : Datum 1e f.t.f. : ...................................................... Door : ................................................. Versturen: Inschrijfformulier o ja o nee Folder oja onee 4P44444444444445555 5*5,5555м蝮xfXhV}CJOJQJmH sH #jhV}CJOJQJUmH sH !j2hV}CJOJQJU&jhppCJOJQJUmHnHu!jhV}CJOJQJUjhV}CJOJQJU'j.hpphppCJOJQJUhV}CJOJQJjhV}CJOJQJUhV}CJOJQJUhV}5CJOJQJ.505555666]Hkd$$IfP40'B4 Paf4$If d$If`dHkd$$IfP40'B4 Paf4555566"6$6&68666666D7F7b7d7f7777778ǽկǽkWC'j4!hpphppCJOJQJU'j2 hpphppCJOJQJU'j0hpphppCJOJQJUhV}CJOJQJjhV}CJOJQJU/j.hpphppCJOJQJUmH sH hV}CJOJQJmH sH hV}CJOJQJhV}CJOJQJmH sH #jhV}CJOJQJUmH sH /j,hpphppCJOJQJUmH sH 6686666D77]Hkd$$IfP40'B4 Paf4$If d$If`dHkd$$IfP40'B4 Paf4777P8R88T9]Hkd #$$IfP40'B4 Paf4$If d$If`dHkd $$IfP40'B4 Paf488$8&8*8>8@8B8L8N888888 9 9(9*9,9.9B9D9F9P9R99砖tjVtE!j$hV}CJOJQJU'j$hkAhkACJOJQJUhkACJOJQJjhkACJOJQJU'j#hpphppCJOJQJUhV}CJOJQJjhV}CJOJQJU&jhppCJOJQJUmHnHu!j"hV}CJOJQJU'j!hpphppCJOJQJUhV}CJOJQJjhV}CJOJQJUT9V999:::]Hkd&$$IfP40'B4 Paf4$If d$If`dHkd`%$$IfP40'B4 Paf4999999999999:6;n;p;;;;;;|rhZhIZ5Z&jhppCJOJQJUmHnHu!jL)hV}CJOJQJUjhV}CJOJQJUhV}CJOJQJhV}CJOJQJ*jhppCJOJQJUmHnHsH u)jb&hV}CJOJQJUmH sH #jhV}CJOJQJUmH sH hV}CJOJQJmH sH /j%hpphppCJOJQJUmH sH hV}CJOJQJmH sH #jhV}CJOJQJUmH sH :::::::]Hkd'$$IfP40'B4 Paf4$If d$If`dHkd\'$$IfP40'B4 Paf4::2;4;6;8;n;;;gRIII ` dh<&d(dPRHkd($$IfP40'B4 Paf4$IfHkdT($$IfP40'B4 Paf4;;;;;;;;; <L=N=V=X=p=r=x=z===hV}hV}CJOJQJhV}5CJOJQJ&jhppCJOJQJUmHnHu!j)hV}CJOJQJUjhV}CJOJQJUhV}CJOJQJ;;; <====5kdH*$$IfP4'(4 Paf4 ` <<$If ` dhx ` dh0hP|. A!U" #l$% Df Dropdown1ouderen fax: 075-5413079volwassenen fax: 075-6814479|D Tekstvak1$$If!vh5B5#vB#v:V P45B5/  /  44 Pf4tDText8vDText11$$If!vh5B5#vB#v:V P45B5/ / /  44 Pf4tDText9|D Tekstvak5$$If!vh5B5#vB#v:V P45B5/ / / /  44 Pf4d$$If!vh5(#v(:V P45(/ 44 Pf4vDText10DVervolgkeuzelijst4ongehuwdgehuwd gescheidenwed.onbekendDVervolgkeuzelijst5 alleenstaand samenwonendgezinnouder gezinandersonbekendDeSelectievakje1DeSelectievakje25z$$If!vh5$5 #v$#v :V P45$5 / 44 Pf4~D Tekstvak12DeSelectievakje6DeSelectievakje5tDText1DeSelectievakje2tDText5z$$If!vh5$5 #v$#v :V P45$5 / 44 Pf4~D Tekstvak13DeSelectievakje7DeSelectievakje8tDText2DeSelectievakje3tDText6z$$If!vh5$5 #v$#v :V P45$5 / 44 Pf4~D Tekstvak14DeSelectievakje9DeSelectievakje10tDText3DeSelectievakje4tDText7z$$If!vh5$5 #v$#v :V P45$5 / 44 Pf4~D Tekstvak15DeSelectievakje11DeSelectievakje12tDText4z$$If!vh5$5 #v$#v :V P45$5 / 44 Pf4~D Tekstvak28~D Tekstvak29DeSelectievakje13DeSelectievakje14~D Tekstvak16DeSelectievakje15DeSelectievakje16~D Tekstvak18~D Tekstvak19z$$If!vh5B5#vB#v:V P45B5/ 44 Pf4DeSelectievakje17~D Tekstvak20~D Tekstvak21z$$If!vh5B5#vB#v:V P45B5/ 44 Pf4DeSelectievakje18z$$If!vh5B5#vB#v:V P45B5/ 44 Pf4DeSelectievakje19z$$If!vh5B5#vB#v:V P45B5/ 44 Pf4DeSelectievakje20z$$If!vh5B5#vB#v:V P45B5/ 44 Pf4DeSelectievakje21z$$If!vh5B5#vB#v:V P45B5/ 44 Pf4DeSelectievakje22DfVervolgkeuzelijst6 vrijwilligBSRMonbekend/anders~D Tekstvak22z$$If!vh5B5#vB#v:V P45B5/ 44 Pf4DeSelectievakje23DfVervolgkeuzelijst7 vrijwilligBSRManders/onbekend~D Tekstvak23z$$If!vh5B5#vB#v:V P45B5/ 44 Pf4DeSelectievakje24~D Tekstvak25z$$If!vh5B5#vB#v:V P45B5/ 44 Pf4z$$If!vh5B5#vB#v:V P45B5/ 44 Pf4z$$If!vh5B5#vB#v:V P45B5/ 44 Pf4z$$If!vh5B5#vB#v:V P45B5/ 44 Pf4z$$If!vh5B5#vB#v:V P45B5/ 44 Pf4~D Tekstvak26~D Tekstvak27V$$If!vh5(#v(:V P45(44 Pf4N@N Standaard5$7$8$9DH$_HmHsHtH8@8 Kop 1 x@&5>*.@. Kop 2@&52@2 Kop 3@&5CJ<@< Kop 4$h@&a$5CJ>@> Kop 5 @&^ 5OJQJLAL Standaardalinea-lettertypeZi@Z Standaardtabel :V 44 la .k. Geen lijst V'Dk 23&M@AN;'(MJxy()f A B C [ \ ] y z {  80800 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000000000 0 0x DX589;= !$&) j v.5667T9::;=  "#%'(*= 0@Wci *0$;KWgn~,8>BNTgwz -:FLN^z'39FV]myM]jv|JZ &fv S FtFFFFtFS S G G FtG G FG FFtG G FG FFtG G FG FFtG G FFtFtG G FtG G FtFtG FtFtG G G G G S FtG S FtG FtFtFt; Dropdown1 Tekstvak1Text8Text11Text9 Tekstvak5Text10Vervolgkeuzelijst4Vervolgkeuzelijst5Selectievakje1Selectievakje25 Tekstvak12Selectievakje6Selectievakje5Text1Selectievakje2Text5 Tekstvak13Selectievakje7Selectievakje8Text2Selectievakje3Text6 Tekstvak14Selectievakje9Selectievakje10Text3Selectievakje4Text7 Tekstvak15Selectievakje11Selectievakje12Text4 Tekstvak28 Tekstvak29Selectievakje13Selectievakje14 Tekstvak16Selectievakje15Selectievakje16 Tekstvak18 Tekstvak19Selectievakje17 Tekstvak20 Tekstvak21Selectievakje18Selectievakje19Selectievakje20Selectievakje21Selectievakje22Vervolgkeuzelijst6 Tekstvak22Selectievakje23Vervolgkeuzelijst7 Tekstvak23Selectievakje24 Tekstvak25 Tekstvak26 Tekstvak270X<Xo-Ch{ ;O{ (G^zNkKg   !"#$%&'()*+,-./0123456789:Aj 1%Lh?Ux.M_:Wn^}['w  }> _gx}  N V 'k3&;MJy)f C ]   kAV}wcpp'Dk 23M@AN'(MJxy()f A B C [ \ ] y z {  @\\BACKOFFICE\HP2840 ZwartWitNe08:winspoolHP CLJ2840 PCL 6 - Black_White\\BACKOFFICE\HP2840 ZwartWitC 4dXXA4DINU"4jƁ!IUPHdA4 [none] [none]Arial4P d?DVORDERHAKE<Automatic>i j.k k m m WINWORD.EXE\\BACKOFFICE\HP2840 ZwartWitC 4dXXA4DINU"4jƁ!IUPHdA4 [none] [none]Arial4P d?DVORDERHAKE<Automatic>i j.k k m m WINWORD.EXE0A`V00L  4UnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial;& z HelveticaaMZapf DingbatsMonotype SortsY New YorkTimes New Roman"C+f,fgf  L+xx24 2+HX)?wc*/AANMELDINGSFORMULIER RIAGG ZAANSTREEK/WATERLANDDieter VorderhakeDieter VorderhakeOh+'0, HT t   0AANMELDINGSFORMULIER RIAGG ZAANSTREEK/WATERLANDDieter Vorderhake aanmelding GGZ Dijk en Duin.dotDieter Vorderhake1Microsoft Office Word@F#@'8@?P@8Q ՜.+,00 hp  Riagg Zaanstreek-Waterland  0AANMELDINGSFORMULIER RIAGG ZAANSTREEK/WATERLAND Titel  !"#$%&'()*+-./0123456789:;<=>?@ACDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijkmnopqrsuvwxyz{~Root Entry F 'QData ,*1TableBRWordDocument2VSummaryInformation(lDocumentSummaryInformation8tCompObjq  FMicrosoft Office Word-document MSWordDocWord.Document.89q